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Arzneimitteltherapie bei chronischer Prostatitis

Prostatitis ist eine akute oder chronische Entzündung des Drüsen- (Parenchym-) und Interstitialgewebes der Prostata.Arzneimittel zur Behandlung von ProstatitisDie Entzündung der Prostata als eigenständige nosologische Form wurde erstmals 1857 von Ledmish beschrieben. Trotz ihrer fast 150-jährigen Geschichte bleibt Prostatitis eine sehr häufige, schlecht verstandene und schwer zu behandelnde Krankheit. Dies liegt auch daran, dass in den meisten Fällen der chronischen Prostatitis ihre Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie unbekannt bleiben.

Heutzutage gibt es in der Urologie kein anderes Problem, bei dem Wahrheit, zweifelhafte Daten und Fiktion so eng miteinander verbunden wären wie bei chronischer Prostatitis (CP).

Dies ist hauptsächlich auf den hohen Kommerzialisierungsgrad der Behandlung der Krankheit zurückzuführen, für die eine Vielzahl verschiedener Methoden und Medikamente angeboten werden, für die bereits Werbung gemacht wird, bevor verlässliche Informationen über ihre Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen. Darüber hinaus konzentriert sich aggressive Werbung, die mit allen Arten von Massenmedien durchgeführt wird, in erster Linie auf den Patienten, der nicht alle Vor- und Nachteile der vorgeschlagenen Behandlung einschätzen kann.

Andererseits hat die Entwicklung der modernen Medizin zur Entstehung einer Reihe neuer Prinzipien und Methoden der CP-Behandlung geführt. Jede Methode hat ihre Vor- und Nachteile. Der praktizierende Urologe ist jedoch nicht in der Lage, das ständig wachsende Informationsvolumen zum Problem der Prostatitis zu lesen und zu analysieren. Trotz der Vielzahl methodischer Materialien, Dissertationen und Veröffentlichungen zur Diagnose und Behandlung von CP fehlen praktisch die Daten in der für die Übernahme als Standard erforderlichen Form.

Verschiedene Methoden zur Behandlung von Prostatitis werden von zahlreichen medizinischen Zentren (manchmal ohne Urologen), pharmakologischen Unternehmen und sogar paramedizinischen Einrichtungen gefördert und angewendet.

Dies erschwert die Annahme wirksamer klinischer Entscheidungen, schränkt die Verwendung zuverlässiger Diagnose- und Behandlungsmethoden ein, führt zu einer "Kaskade" der Behandlung, wenn nach dem Versagen einer Methode eine andere ohne triftigen Grund verschrieben wird, und so weiter. Infolgedessen besteht ein Ungleichgewicht zwischen klinischer und wirtschaftlicher Effizienz und eine Erhöhung der Kosten für die medizinische Versorgung. Die Kenntnis der Grundlagen und die Einführung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin zur Vereinheitlichung der Ansätze zur Diagnose und Auswahl von Behandlungstaktiken für chronische Prostatitis tragen dazu bei, diese Lücke zu schließen.

Was ist mit chronischer Prostatitis gemeint? Die moderne Interpretation des Begriffs "chronische Prostatitis" und die Klassifizierung der Krankheit sind nicht eindeutig. Unter seiner Maske kann sich eine Vielzahl von Zuständen der Prostata und der unteren Harnwege verbergen, die von infektiöser Prostatitis über chronisches Beckenschmerzsyndrom bis hin zum sogenannten reichen. Prostatodynie mit abakterieller Prostatitis und endend mit neurogenen Funktionsstörungen, allergischen und Stoffwechselstörungen. Das Fehlen einer terminologischen Einheit ist besonders wichtig bei nicht infektiöser CP, die von verschiedenen Autoren wie folgt interpretiert wird: Prostatodynie, chronisches Beckenschmerzsyndrom, postinfektiöse Prostatitis, Myalgie der Beckenbodenmuskulatur, kongestive Prostatitis.

Viele Experten betrachten die chronische Prostatitis als eine entzündliche Erkrankung vorwiegend infektiösen Ursprungs mit der möglichen Hinzufügung von Autoimmunerkrankungen, die durch eine Schädigung des Parenchyms und des interstitiellen Gewebes der Prostata gekennzeichnet sind.

Es ist zu beachten, dass chronische abakterielle Prostatitis 8-mal häufiger auftritt als die bakterielle Form der Krankheit und bis zu 10% aller Fälle ausmacht.

Spezialisten der US National Institutes of Health interpretieren das klinische Konzept der chronischen Prostatitis wie folgt:

  • das Vorhandensein von Schmerzen im Becken- / Perinealbereich, Organen des Urogenitalsystems für mindestens 3 Monate;
  • das Vorhandensein (oder Fehlen) von obstruktiven oder reizenden Symptomen von Harnwegserkrankungen;
  • positives (oder negatives) bakteriologisches Testergebnis.

Chronische Prostatitis ist eine häufige Krankheit mit einer Vielzahl von Symptomen. Oft gibt es Veröffentlichungen, die auf eine extrem hohe Inzidenz von CP hinweisen. Es wird berichtet, dass Prostatitis bei Männern im erwerbsfähigen Alter zu einer signifikanten Verschlechterung der Lebensqualität führt: Ihre Wirkung wurde mit Angina pectoris, Morbus Crohn oder Myokardinfarkt verglichen. Nach den zusammenfassenden Daten der American Urological Association variiert die Inzidenz chronischer Prostatitis zwischen 35 und 98% und zwischen 40 und 70% bei Männern im gebärfähigen Alter.

Das Fehlen klarer klinischer und Laborkriterien für die Krankheit und die Häufigkeit subjektiver Beschwerden bestimmen die Maskierung verschiedener pathologischer Zustände der Prostata, der Harnröhre sowie neurologischer Erkrankungen der Beckenregion unter der Diagnose CP. Das Fehlen eines integralen Verständnisses der Pathogenese von CP wird durch die Mängel bestehender Klassifikationen belegt, die ein ernstes Hindernis für das Verständnis und die erfolgreiche Behandlung dieser Krankheit darstellen.

In der modernen wissenschaftlichen Literatur gibt es mehr als 50 Klassifikationen von Prostatitis.

Derzeit wird das Ausland häufig als Hauptklassifikation des US National Institute of Health verwendet und akzeptiert, nach der sie unterscheiden: akute bakterielle Prostatitis (I), chronische bakterielle Prostatitis (II), chronische abakterielle Prostatitis oder chronisches Beckenschmerzsyndrom (III) ), einschließlich Einbeziehung mit oder ohne entzündliche Komponente (IIIA) (IIIB) sowie asymptomatische Prostatitis bei Vorliegen einer Entzündung (IV).

Klinische Merkmale der chronischen Prostatitis:

  • meist leiden junge Männer zwischen 20 und 50 Jahren (Durchschnittsalter 43 Jahre);
  • Die wichtigste und häufigste Manifestation der Krankheit ist das Vorhandensein von Schmerzen oder Beschwerden im Beckenbereich.
  • Dauer mindestens 3 Monate;
  • Die Intensität der symptomatischen Manifestationen variiert erheblich.
  • Die häufigste Schmerzlokalisation ist das Perineum. In jedem Bereich des Beckens kann jedoch ein Unbehagen auftreten.
  • Eine einseitige Lokalisation von Schmerzen im Hoden ist kein Zeichen einer Prostatitis.
  • imperative Symptome sind häufiger als obstruktiv;
  • erektile Dysfunktion kann CP begleiten;
  • Schmerzen nach der Ejakulation sind am spezifischsten für CP und unterscheiden sie von gutartiger Prostatahyperplasie und gesunden Männern.

In unserem Land hat sich eine große Menge an Material für die Anwendung verschiedener Methoden zur Diagnose und Behandlung von CP angesammelt. Die meisten verfügbaren Daten erfüllen jedoch nicht die Anforderungen der evidenzbasierten Medizin: Studien werden nicht randomisiert, mit einer kleinen Anzahl von Beobachtungen in einem Zentrum, ohne Placebo-Kontrolle und manchmal überhaupt ohne Kontrollgruppe durchgeführt.

Darüber hinaus gibt das Fehlen einer einheitlichen Klassifizierung von CP oft keine Vorstellung davon, welche Kategorien von Patienten in den beschriebenen Arbeiten tatsächlich diskutiert werden. Daher ist die Wirksamkeit der meisten heute weit verbreiteten und angewandten Behandlungsmethoden (transurethrale Vakuumextraktion, transurethrale elektro- und elektromagnetische Stimulation der Prostata, LOD-Therapie, transrektale, suprapubische, transurethrale oder intravaskuläre niederenergetische Laserbestrahlung, Extraktion von Prostatasteine auf dem Bouge usw. usw. ), ganz zu schweigen von der "Wunderbarkeit" in- und ausländischer "patentierter Mittel", können nicht als bewiesen angesehen werden.

Selbst die Wirksamkeit einer solchen traditionellen Methode wie der Prostatamassage und die Indikationen dafür sind noch nicht klar definiert.

Das Problem der Auswahl eines Arzneimittels zur Behandlung von Patienten mit chronischer bakterieller (nicht infektiöser) Prostatitis, die vom NIH in die Kategorien IIIA und IIIB eingestuft werden, ist eine erhebliche Herausforderung. Dies ist auf die Unbestimmtheit des Konzepts der "chronischen abakteriellen Prostatitis" zurückzuführen, das sich aus der unklaren Ätiologie und Pathogenese dieser Krankheit ergibt. Diese Formulierung der Frage betrifft zunächst die Prostatitis der Kategorie IIIB, die auch als "chronische abakterielle Prostatitis / chronisches Beckenschmerzsyndrom" (CAP / CPPS) definiert ist.

Es ist paradox, aber es ist eine Tatsache, dass viele Autoren für die Behandlung von abakterieller Prostatitis die Verwendung von antibakteriellen Mitteln vorschlagen, und sie zitieren Daten, die auf eine ausreichend hohe Wirksamkeit einer solchen Behandlung hinweisen. Dies zeugt erneut von der unzureichenden Ausarbeitung der Probleme der Ätiopathogenese der Krankheit, dem möglichen Einfluss der Infektion auf ihre Entwicklung und der Inkonsistenz der akzeptierten Terminologie, auf die wir bereits hingewiesen haben und die vorschlägt, die Konzepte "abakteriell" und "abakteriell" zu trennen. nicht infektiöse "Prostatitis. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Diagnose von CAP / CPPS eine ganze Reihe verschiedener Zustände verbirgt, einschließlich solcher, bei denen die Prostata nur indirekt oder überhaupt nicht am pathologischen Prozess beteiligt ist, und die Diagnose selbst ist eine erzwungene Hommage an Pharmaunternehmen, die brauchen einen klaren Begriff, um die Indikationen für die Ernennung von Arzneimitteln zu definieren.

Heute können wir mit Zuversicht sagen, dass noch kein einheitlicher Ansatz für die Behandlung von Patienten mit CAP / CPPS entwickelt wurde. Aus dem gleichen Grund wurde eine Vielzahl verschiedener Arzneimittel zur Behandlung dieser Zustände vorgeschlagen, deren Hauptgruppen durch die folgende Klassifizierung dargestellt werden können:

  • Antibiotika und antibakterielle Medikamente;
  • nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel (Diclofenac, Ketoprofen);
  • Muskelrelaxantien und krampflösende Mittel (Baclofen);
  • a1-Blocker (Terazosin, Doxazosin, Alfuzosin, Tamsulosin);
  • Pflanzenextrakte (Serenoa repens, Pigeum africanum);
  • 5a-Reduktase-Inhibitoren (Finasterid);
  • Anticholinergika (Oxybutynin, Tolterodin);
  • Modulatoren und Stimulanzien der Immunität;
  • bioregulatorische Peptide (Prostataextrakt);
  • Komplexe von Vitaminen und Mikroelementen;
  • Antidepressiva und Beruhigungsmittel (Amitriptylin, Diazepam, Salbutamin);
  • Analgetika;
  • Arzneimittel zur Verbesserung der Mikrozirkulation, der rheologischen Eigenschaften von Blut, Antikoagulanzien (Dextran, Pentoxifyllin);
  • Enzyme (Hyaluronidase);
  • Antiepileptika (Gabapentin);
  • Xanthinoxidasehemmer (Allopurinol);
  • Paprika-Extrakt (Capsaicin).

Man kann nur der Meinung zustimmen, dass die CP-Therapie auf alle Zusammenhänge der Ätiologie und Pathogenese der Krankheit abzielen, die Aktivität, Kategorie und das Ausmaß des Prozesses berücksichtigen und komplex sein sollte. Da die Ursache für das Auftreten von CP IIIA und IIIB nicht genau bekannt ist, basiert die Verwendung vieler der oben genannten Arzneimittel nur auf episodischen Berichten über die Erfahrungen mit ihrer Verwendung, die unter dem Gesichtspunkt von häufig fraglich sind Sicht der evidenzbasierten Medizin. Bisher scheint eine vollständige Heilung der GAP ein schwer fassbares Ziel zu sein. Daher ist eine symptomatische Behandlung, insbesondere bei Patienten der Kategorie IIIB, der wahrscheinlichste Weg, um die Lebensqualität zu verbessern.

Antibakterielle Therapie

Bei der Behandlung der chronisch-bakteriellen Prostatitis werden Antibiotika häufig empirisch eingesetzt, häufig mit positiver Wirkung. Bis zu 40% der Patienten mit CP sprechen in den Tests auf eine Antibiotikabehandlung mit oder ohne bakterielle Infektion an. Es wurde gezeigt, dass sich das Wohlbefinden einiger CAP-Patienten nach einer antimikrobiellen Therapie verbesserte, was auf das Vorhandensein einer Infektion hinweisen kann, die mit herkömmlichen Methoden nicht erkannt wird. Nickel und Costerton (1993) fanden heraus, dass 60% der Patienten mit einer zuvor diagnostizierten bakteriellen Prostatitis, die nach einer antimikrobiellen Therapie vor dem Hintergrund negativer Kulturen des 3. Teils des Urins und / oder der Sekretion der Prostata und / oder des Ejakulats positiv waren Wachstum Bakterienflora in Prostata-Biopsien. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Rolle einiger Mikroorganismen (Koagulase-negative Staphylokokken, Chlamydien, Ureaplasma, Anaerobier, Pilze, Trichomonas) als ätiologische Faktoren von CP noch nicht bestätigt wurde und Gegenstand von Diskussionen ist. Andererseits kann nicht ausgeschlossen werden, dass einige Begleiterscheinungen der unteren Harnwege, die normalerweise harmlos sind, unter bestimmten Bedingungen pathogen werden. Darüber hinaus können bisher unbekannte Infektionserreger mit empfindlicheren Methoden identifiziert werden.

Heutzutage halten es viele Autoren für gerechtfertigt, einen Versuch mit einer Antibiotikatherapie für Patienten mit CAP durchzuführen. In Fällen, in denen eine Prostatitis behandelbar ist, empfehlen sie, diese für weitere 4 bis 6 Wochen oder sogar über einen längeren Zeitraum fortzusetzen. Wenn nach Beendigung der antimikrobiellen Therapie ein Rückfall auftritt, muss dieser unter Verwendung niedriger Dosierungen von Arzneimitteln wieder aufgenommen werden. Trotz der Tatsache, dass die letztgenannte Bestimmung einige Zweifel aufwirft, wurde sie in die Empfehlungen der Europäischen Vereinigung der Urologen (2002) aufgenommen.

Vielleicht gibt es eine Begründung für die Verwendung von Antibiotika, die in das Gewebe der Prostata eindringen. Nur wenige antimikrobielle Medikamente gelangen in die Prostata. Dazu müssen sie lipidlöslich sein, geringe Proteinbindungseigenschaften und eine hohe Dissoziationskonstante (pKa) aufweisen. Je günstiger der pKa des Arzneimittels ist, desto höher ist der Anteil ungeladener (nicht ionisierter) Moleküle im Blutplasma, die in das Epithel der Prostata eindringen und sich in seiner Sekretion ausbreiten können. Das Medikament ist lipidlöslich und nur minimal an Plasmaproteine gebunden. Es kann leicht in die elektrisch geladene Lipidmembran des Prostataepithels eindringen. Folglich ist es notwendig, dass das verwendete Arzneimittel lipidlöslich ist und pKa > aufweist, um eine gute Penetration des Antibiotikums in die Prostata zu erreichen8, 6 war durch eine optimale Aktivität gegen gramnegative Bakterien bei pH > gekennzeichnet6. 6.

Es sollte bedacht werden, dass die Ergebnisse der Langzeitanwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol unbefriedigend bleiben (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Daten zur Behandlung mit Doxycyclin und Fluorchinolonen, einschließlich Norfloxacin (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), Ciprofloxacin (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) und Ofloxacin (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) scheinen ermutigender. Nickel J. C. et al. (2001) fanden heraus, dass Ofloxacin in den Prostatitisgruppen II, IIIA und IIIB den gleichen Effekt zeigte. Kürzlich wurde Levofloxacin erfolgreich für diesen Zweck verwendet, wie von Nickel C. J. et al. (2003) bei Patienten mit CAP / CPPS.

Alpha 1-Blocker

Einige Wissenschaftler schlagen vor, dass Schmerzen und Symptome eines reizenden oder schwierigen Urinierens bei Patienten mit CAB / CPPS auf eine Obstruktion der unteren Harnwege zurückzuführen sein können, die durch eine Funktionsstörung des Blasenhalses, des Schließmuskels, einer Harnröhrenstriktur oder einer Funktionsstörung des Urinierens mit hohem Harnröhrendruck verursacht wird. Bei der Untersuchung von Männern unter 50 Jahren mit einer klinischen Diagnose von CP wird bei mehr als der Hälfte von ihnen eine funktionelle Obstruktion des Blasenhalses festgestellt, bei weiteren 24% eine Obstruktion aufgrund einer Pseudodysynergie des Schließmuskels und bei etwa 50% eine Detrusorinstabilität von Patienten.

Somit ist irgendeine Form der chronischen Prostatitis mit einer anfänglichen Dysfunktion des sympathischen Nervensystems und einer Hyperaktivität von alpha-1-adrenergen Rezeptoren verbunden. Dies belegen die Werke einheimischer Autoren und unsere eigenen Beobachtungen.

Intraprostatischer duktaler Reflux, der durch turbulentes Wasserlassen mit hohem intraurethralen Druck verursacht wird, wurde beschrieben. Der Rückfluss von Urin in die Kanäle und Läppchen der Prostata kann eine sterile Entzündungsreaktion stimulieren.

Literaturdaten zeigen, dass Alpha-1-Blocker, Muskelrelaxantien und physikalische Therapie die Schwere der Symptome bei Patienten mit CAB / CPPS verringern. Osborn D. E. et al. (1981) gehörten zu den ersten, die in einer placebokontrollierten Studie das nicht-selektive Medikament Phenoxybenzamin mit positiver Wirkung bei Prostatodynie verwendeten. Eine Verbesserung des Urinflusses durch Blockade der Alpha-1-Rezeptoren des Blasenhalses und der Prostata führt zu einer Abnahme der Symptome. Nach den Ergebnissen von Studien mit Alpha-Blockern wird in 48-80% der Fälle ein klinischer Fortschritt beobachtet. Gepoolte Daten aus 4 kürzlich durchgeführten und ähnlich gestalteten Studien zu β1-Blockern bei CP / CPPS zeigen im Durchschnitt bei 64% der Patienten ein positives Behandlungsergebnis.

Neal D. E. Jr. und Moon T. D. (1994) untersuchten Terazosin bei Patienten mit CAP und Prostatodynie in einer offenen Studie. Nach einem Monat Behandlung stellten 76% der Patienten eine Abnahme der Symptome von 5, 16 ± 1, 77 auf 1, 88 ± 1, 64 Punkte auf einer 12-Punkte-Skala fest (p<0. 0001) bei Verwendung von Dosen von 2 bis 10 mg / Tag. Gleichzeitig fehlten 2 Monate nach Behandlungsende bei 58% der Patienten, die positiv auf den α1-Blocker reagierten, Symptome. In einer kürzlich durchgeführten Doppelblindstudie verbesserten sich nach 14 Wochen 56% der Patienten mit Terazosin und 33% mit Placebo. Darüber hinaus wurde in der aktiven Behandlungsgruppe bei 60% eine Schmerzreduktion von 50% auf der NIH-CPSI-Skala festgestellt, verglichen mit 37% in der Placebogruppe (Cheah P. Y. et al. 2003). Gleichzeitig unterschieden sich die Gruppen am Ende nicht signifikant in der Urinierungsrate und dem Restharnvolumen. Gul et al. (2001) zeigten bei der Analyse der Beobachtungsergebnisse von 39 Patienten mit CAP / CPPS, die Terazosin und 30-Placebo einnahmen, eine Abnahme der Schwere der Symptome in der Hauptgruppe um durchschnittlich 35% und nur um 5% in die Placebogruppe. Die Unterschiede zwischen dem Ausgangswert und dem Gesamtwert für die Terazosin-Gruppe sowie zwischen ihr und der Placebo-Gruppe waren statistisch signifikant. Dennoch kamen die Autoren zu dem Schluss, dass eine dreimonatige Behandlung mit α1-Blockern nicht ausreicht, um eine anhaltende und ausgeprägte Abnahme der Symptome zu erzielen. Sie wiesen auch darauf hin, dass die Terazosin-Dosis von 2 mg / Tag zu niedrig ist.

Alfuzosin wurde kürzlich in einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie von 1 Jahr Dauer verwendet, die 6 Monate aktive Behandlung und eine gleiche Nachbeobachtungszeit umfasste. Nach 6 Monaten zeigten Patienten, die Alfuzosin einnahmen, eine stärkere Abnahme der Symptome auf der NIH-CPSI-Skala, die im Vergleich zu Placebo und Kontrollen eine statistische Signifikanz erreichte: 9, 9; 3, 8 bzw. 4, 3 Punkte (p = 0, 01). Innerhalb dieser Skala nahmen nur die schmerzbedingten Symptome signifikant ab, im Gegensatz zu anderen, die mit dem Wasserlassen und der Lebensqualität zusammenhängen. In der Alfuzosin-Gruppe verbesserten sich 65% der Patienten auf der NIH-CPSI-Skala um mehr als 33%, verglichen mit 24% und 32% in der Placebo- und Kontrollgruppe (p = 0, 02). 6 Monate nach Absetzen des Arzneimittels begannen die Symptome sowohl in der Alfuzosin-Gruppe als auch in der Placebo-Gruppe allmählich zuzunehmen.

Die Verwendung des selektiven Alpha-1A / D-Blockers Tamsulosin in CP / CPPS zeigt ebenfalls einen guten klinischen Effekt. Nach Chen Xiao Song et al. (2002), während 4 Wochen lang 0, 2 mg des Arzneimittels verwendet wurden, wurde bei 74, 5% der Patienten eine Abnahme der Symptome auf der NIH-CPSI-Skala sowie eine Zunahme von Qmax und Qave um 30, 4% bzw. 65, 4% verzeichnet . Narayan P. et al. (2002) berichteten über die Ergebnisse einer 6-wöchigen doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie mit Tamsulosin bei Patienten mit CAP / CPPS. Das Medikament erhielt 27 Männer, Placebo - 30. Bei Patienten, die Tamsulosin einnahmen, war eine signifikante Abnahme der Symptome und eine Zunahme der Placebogruppe zu verzeichnen. Darüber hinaus wurde die Verbesserung umso stärker zum Ausdruck gebracht, je schwerer die anfänglichen Symptome in der Hauptgruppe waren. Die Anzahl der Nebenwirkungen war in der Tamsulosin-Gruppe und der Placebo-Gruppe vergleichbar. Der positive Effekt wurde bei 71, 8% der Patienten erzielt. Nach einem Jahr Therapie betrug die Abnahme der I-PSS-Skala 5, 3 Punkte (52%) und die Abnahme des QoL-Indikators 3, 1 Punkte (79%).

Heutzutage sind die meisten Experten der Meinung, dass Alpha-1-Blocker langfristig angewendet werden müssen, da kurze Kurse (weniger als 6-8 Monate) häufig zu einem erneuten Auftreten von Symptomen führen. Dies zeigt auch eine der neuesten Arbeiten mit Alfuzosin: Bei den meisten Patienten wurde 3 Monate nach Abschluss einer dreimonatigen Behandlung ein Rückfall der Symptome festgestellt. Es wird angenommen, dass eine Langzeittherapie zu Veränderungen im Rezeptorapparat der unteren Harnwege führen kann. Diese Daten müssen jedoch bestätigt werden.

Im Allgemeinen scheint die klinische Wirksamkeit aller α1-Blocker wie bei BPH bei Patienten mit CAP praktisch gleich zu sein und sie unterscheiden sich nur in ihrem Sicherheitsprofil. Wie aus unseren Beobachtungen hervorgeht, verringert die Verwendung eines β 1 -Blockers zwar den Rückfall der Krankheit nach dem Absetzen des Arzneimittels nicht vollständig, verringert jedoch die Schwere der Symptome erheblich und verlängert die Zeit bis zum Auftreten eines Rückfalls.

Muskelrelaxantien und krampflösende Mittel

Einige Wissenschaftler halten an der neuromuskulären Theorie der Pathogenese von CAP / CPPS fest (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Eine detaillierte Untersuchung der Symptome und eine neurologische Untersuchung können auf das Vorhandensein einer sympathischen Reflexdystrophie der Muskeln des Perineums und des Beckenbodens hinweisen. Verschiedene Verletzungen auf der Ebene der Regulationszentren des Rückenmarks können zu einer Veränderung des Muskeltonus führen, häufig vom hyperspastischen Typ, bei dem urodynamische Störungen (Krampf des Blasenhalses, Pseudodyssynergie) mit diesen Zuständen einhergehen oder daraus resultieren.

In einigen Fällen kann der Schmerz als Folge einer Verletzung der Anhaftung der Beckenmuskulatur in der sogenannten wirken. Triggerpunkte auf Kreuzbein, Steißbein, Scham, Ischialknochen, endopelvine Faszie. Die Gründe für die Bildung solcher Phänomene sind: pathologische Veränderungen in den unteren Extremitäten, Operationen und Traumata in der Anamnese, bestimmte Sportarten, wiederkehrende Infektionen usw. In dieser Situation kann die Einbeziehung von Muskelrelaxantien und krampflösenden Mitteln in die komplexe Therapie als pathogenetisch gerechtfertigt angesehen werden. Es wurde berichtet, dass Muskelrelaxantien bei Sphinkterdysfunktionen, Beckenboden und perinealen Muskelkrämpfen wirksam sind. Osborn D. E. et al. (1981) hat Vorrang vor der ersten Untersuchung der Wirkung von Muskelrelaxantien bei Prostatodynie. Die Autoren führten eine vergleichende, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Wirksamkeit des adrenergen Blockers Phenoxybenzamin, Baclofen (GABA-B-Rezeptoragonist, gestreiftes Muskelrelaxans) und Placebo bei 27 Patienten mit Prostatodynie durch. Eine symptomatische Besserung wurde bei 48% der Patienten nach Phenoxybenzamin, 37% - Baclofen und 8% - mit Placebo festgestellt. Prospektive klinische Studien in großem Maßstab, die die Wirksamkeit dieser Arzneimittelgruppe bei Patienten mit CAP / CPPS bestätigen könnten, wurden jedoch noch nicht durchgeführt.

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Analgetika

Die Verwendung nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel wie Diclofenac, Ketoprofen oder Nimesulid kann bei der Behandlung einiger CAP / CPPS-Patienten wirksam sein. Analgetika werden häufig bei der Behandlung von CPPS-Patienten eingesetzt, es gibt jedoch nur wenige Hinweise auf ihre Wirksamkeit über einen längeren Zeitraum.

Pflanzenextrakte

Unter den Pflanzenextrakten sind Serenoa repens und Pygeum africanum die am meisten untersuchten. Die entzündungshemmende und ödemhemmende Wirkung von Permixon wird durch die Hemmung der Phospholipase A2, anderer Enzyme der Arachidon-Kaskade - Cyclooxygenase und Lipoxygenase, die für die Bildung von Prostaglandinen und Leukotrienen verantwortlich sind, sowie durch die Beeinflussung der vaskulären Entzündungsphase erzielt , Kapillarpermeabilität, Gefäßstase. Wie kürzlich abgeschlossene morphologische Studien bei Patienten mit BPH zeigten, verringerte die Behandlung mit Permixon vor dem Hintergrund einer Abnahme der proliferativen Aktivität des Epithels um 32% und einer Erhöhung des Stroma-Epithel-Verhältnisses um 59% die Schwere von signifikant die Entzündungsreaktion im Prostatagewebe im Vergleich zu den Anfangsparametern und der Kontrollgruppe< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) gehörten zu den ersten, die über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie zu Permixon bei Patienten mit CPPS berichteten. 27 Patienten wurden 6 Wochen lang mit Permixon behandelt, 25 wurden in der Kontrollgruppe beobachtet. Nach der Behandlung zeigte die Hauptgruppe eine 30% ige Abnahme der Symptome auf der NIH-CPSI-Skala. Der positive Effekt der Behandlung wurde bei 75% der Patienten registriert, die Permixon erhielten, verglichen mit 20% in der Kontrollgruppe. Charakteristischerweise wurde bei 55% der Patienten in der Hauptgruppe die Verbesserung als moderat oder signifikant angesehen, während sie in der Kontrollgruppe - nur bei 16% - als moderat oder signifikant angesehen wurde. Gleichzeitig gab es 12 Wochen nach der Behandlung keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Diese Daten zeigen, dass Permixon bei Patienten mit CAP / CPPS einen positiven Effekt hat, die Behandlungszyklen sollten jedoch länger sein.

In einer anderen Pilotstudie wurde während der Therapie mit Permixon eine Abnahme der Entzündungsmarker TNF-a und Interleukin-1b gezeigt, die mit seiner symptomatischen Wirkung korrelierte (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Viele Autoren weisen auf die entzündungshemmende Wirkung von Pygeum africanum-Extrakt, seine Wirkung auf die Regeneration von Zellen des Drüsenepithels und die sekretorische Aktivität der Prostata, eine Abnahme der Hyperaktivität und eine Erhöhung der Erregbarkeitsschwelle hin. Diese experimentellen Daten müssen jedoch durch klinische Studien bei Patienten mit CAP / CPPS bestätigt werden.

Es gibt separate Berichte über die positive Wirkung von Pollenextrakt (Cernilton) bei Patienten mit CP und Prostatodynie.

Im Allgemeinen gibt es für die Verwendung von Pflanzenextrakten bei Patienten mit CAP / CPPS, die hauptsächlich Serenoa repens und Pygeum africanum enthalten, ausreichende theoretische und experimentelle Gründe, die jedoch durch korrekte klinische Studien bestätigt werden sollten.

5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren

Mehrere kurze Pilotstudien mit 5a-Reduktase-Inhibitoren stützen die Ansicht, dass Finasterid einen positiven Effekt auf das Wasserlassen hat und die Schmerzen bei CP / CPPS reduziert. Die bei Patienten mit BPH durchgeführte morphologische Studie zeigt eine signifikante Abnahme der durchschnittlichen Fläche, die das entzündliche Infiltrat einnimmt, von anfänglich 52% auf 21% nach der Behandlung (p = 3, 79 * 10-6). Über die erfolgreiche Behandlung von 51 Patienten mit CP IIIA mit Finasterid für 6-14 Monate. (2002). Auf der SOS-CP-Skala nehmen die Schmerzen von 11 auf 9 Punkte, die Dysurie von 9 auf 6, die Lebensqualität von 9 auf 7, die Schwere der Symptome von 21 auf 16 und der klinische Index von 30 auf 23 Punkte ab.

Begründung für die Verwendung von Finasterid bei chronisch abakterieller Prostatitis der Kategorie NIH-IIIA (gemäß Nickel J. C. , 1999):

  • Vom Standpunkt der Ätiologie.

    Das Wachstum und die Entwicklung der Prostata hängen von Androgenen ab.

    In Tierversuchsmodellen wurde gezeigt, dass abakterielle Entzündungen durch hormonelle Veränderungen in der Prostata verursacht werden können.

    Mögliche Wirkung von Finasterid auf das gestörte Wasserlassen mit hohem intraurethralen Druck, der einen intraprostatischen Reflux verursacht.

  • Aus morphologischer Sicht.

    Die Entzündung tritt im Gewebe der Prostata auf.

    Finasterid führt zu einer Regression des Drüsengewebes der Prostata.

  • Aus klinischer Sicht.

    Der klinische Erfolg ist mit einer Östrogen-induzierten Androgenunterdrückung verbunden.

    Finasterid beseitigt die Symptome einer Funktionsstörung der unteren Harnwege bei Patienten mit BPH, insbesondere bei einem großen Prostatavolumen, wenn darin Drüsengewebe überwiegt.

    Finasterid ist wirksam bei der Behandlung von Hämaturie im Zusammenhang mit BPH, die mit einer fokalen Entzündung der Prostata verbunden ist.

    Meinungen einzelner Urologen zur Wirksamkeit von Finasterid bei Prostatitis.

    Ergebnisse aus drei klinischen Studien zeigen die potenzielle Wirksamkeit von Finasterid bei der Verringerung der Prostatitis-Symptome.

Anticholinergika

Die vorteilhafte Wirkung von Anticholinergika besteht darin, die Symptome von Dringlichkeit, Tag- und Nacht-Pollakiurie zu lindern und eine normale sexuelle Aktivität aufrechtzuerhalten. Es gibt positive Erfahrungen mit der Anwendung verschiedener M-Anticholinergika bei CAP / CPPS-Patienten mit schweren Reizsymptomen, jedoch ohne Anzeichen einer infravesikalen Obstruktion, sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit β1-adrenergen Blockern. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um den Platz von Arzneimitteln dieser Gruppe bei der Behandlung von Patienten mit abakterieller Prostatitis zu bestimmen.

Immuntherapie

Einige Autoren unterstützen den Standpunkt, dass das Auftreten einer nicht-bakteriellen Prostatitis auf immunologische Prozesse zurückzuführen ist, die durch ein unbekanntes Antigen oder eine Autoimmunreaktion beschleunigt werden. In letzter Zeit wird der Rolle von Zytokinen bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von CP immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Sie berichten über den Nachweis erhöhter Interferon-Gamma-Spiegel, Interleukine 2, 6, 8 und einer Reihe anderer Zytokine bei der Sekretion der Prostata. John et al. (2001) und Doble A. et al. (1999) fanden heraus, dass bei einer bakteriellen Prostatitis der Gruppe IIIB das Verhältnis von T-Lymphozyten vom Typ CD8 (zytotoxisch) zu CD4 (Helfer) sowie der Gehalt an Zytokinen zunahm. Dies kann darauf hinweisen, dass der Begriff "nicht entzündliche" Prostatitis möglicherweise nicht ganz ausreichend ist. In dieser Situation kann eine Immunmodulation unter Verwendung von Zytokininhibitoren oder anderen Ansätzen wirksam sein, jedoch sollten geeignete Studien abgeschlossen werden, bevor diese Behandlung empfohlen wird.

Verschiedene Optionen für die Immuntherapie sind bei einheimischen Spezialisten sehr beliebt. Von Arzneimitteln, die die zelluläre und humorale Immunität stimulieren, gibt es: Präparate der Thymusdrüse, Interferone, Induktoren der Synthese von endogenem Interferon, synthetische Mittel. Diese Ergebnisse sind vor dem Hintergrund der jüngsten Daten zur wichtigen Rolle von Interleukin-8 bei CP IIIA von besonderem Interesse, wo es als potenzielles therapeutisches Ziel angesehen wird (Hochreiter W. et al. 2004). Gleichzeitig ist zu beachten, dass unserer Meinung nach die Ernennung einer speziellen immunkorrektiven Therapie mit großer Vorsicht behandelt werden sollte und nur dann durchgeführt werden sollte, wenn pathologische Veränderungen gemäß den Ergebnissen der immunologischen Untersuchung festgestellt werden.

Beruhigungsmittel und Antidepressiva

Die Untersuchung des psychischen Status von Patienten mit CP / CPPS führte zu einem Verständnis des Beitrags psychosomatischer Störungen zur Pathogenese der Krankheit. Bei Patienten mit CP ist Depression ein ziemlich häufiger Befund. In diesem Zusammenhang wird Patienten mit CAP / CPPS empfohlen, Beruhigungsmittel, Antidepressiva und Psychotherapie zu verschreiben. Von den jüngsten Arbeiten kann man die Veröffentlichung über die Verwendung von Salbutiamin erwähnen, das aufgrund seiner Wirkung auf die retikuläre Bildung des Gehirns eine antidepressive und psychostimulierende Wirkung hat. Der Autor beobachtete 27 Patienten mit CP IIIB, die Salbutamin in Kombinationstherapie erhielten, und 17 Patienten in der Kontrollgruppe. Es wurde festgestellt, dass bei Patienten, die dieses Medikament einnahmen, die Remissionsdauer signifikant höher war: 75% nach 6 Monaten in der Hauptgruppe gegenüber 36, 4% in der Kontrollgruppe. Diejenigen, die mit Salbutamin behandelt wurden, zeigten eine Steigerung der Libido, der allgemeinen Vitalität und eine positive Einstellung zur Behandlung.

Medikamente, die die Durchblutung beeinflussen

Es wurde festgestellt, dass bei Patienten mit CP verschiedene Veränderungen der Mikrozirkulation, Hämokoagulation und Fibrinolyse aufgezeichnet werden. Zur Korrektur von hämodynamischen Störungen wird die Verwendung von Rheopolyglucin, Trental und Escuzan empfohlen. Es gibt Berichte über die Verwendung von Prostaglandin E1 bei Patienten mit CAP. Zusätzliche Forschungsarbeiten sind erforderlich, sowohl für die Entwicklung von Methoden zur Bewertung von Durchblutungsstörungen bei Patienten mit CAP / CPPS als auch für die Erstellung von Schemata für deren optimale Korrektur.

Bioregulatorische Peptide

Prostatilen und Vitaprost werden von Hausspezialisten häufig bei der Behandlung von bakterieller Prostatitis eingesetzt. Die Präparate sind Komplexe von biologisch aktiven Peptiden, die aus den Prostatadrüsen von Rindern isoliert wurden. Zusätzlich zu der oben beschriebenen immunmodulatorischen Wirkung von Prostatilen wurde seine symptomatische Wirkung bei CP, entzündungshemmender, mikrozirkulatorischer und trophischer Wirkung festgestellt. Gleichzeitig wurden für diese Arzneimittelgruppe bisher keine Studien mit modernen Methoden zur Beurteilung des Krankheitsbildes von CAP / CPPS durchgeführt.

Vitamine und Mineralien

Komplexe von Vitaminen und Mikroelementen spielen eine wichtige Nebenrolle bei der Behandlung von Patienten mit CP. Unter ihnen sind die wichtigsten B-Vitamine, die Vitamine A, E, C, Zink und Selen. Es ist bekannt, dass die Prostata am reichsten an Zink ist und Zink ansammelt. Sein antibakterieller Schutz ist mit dem Vorhandensein von freiem Zink (antibakterieller Prostatafaktor - Zinkpeptidkomplex) verbunden. Bei einer bakteriellen Prostatitis nimmt der Zinkspiegel ab, der sich vor dem Hintergrund der oralen Aufnahme dieses Spurenelements kaum ändert. Im Gegensatz dazu werden bei einer bakteriellen Prostatitis die Zinkspiegel bei exogener Aufnahme wiederhergestellt. Vor dem Hintergrund von CP ist eine signifikante Abnahme des Zitronensäuregehalts zu verzeichnen. Vitamin E hat eine hohe antioxidative und antiradikale Aktivität. Selen ist ein antiproliferatives Mittel und gilt als onkologischer Schutz, auch gegen Prostatakrebs. In Verbindung mit dem oben Gesagten ist die Verwendung von Zubereitungen gerechtfertigt, die ausgewogene Mengen an essentiellen Vitaminen und Mikroelementen enthalten. Eines dieser Mittel ist ein Präparat, das Selen, Zink, Vitamin E, β-Carotin und Vitamin C enthält.

Enzymtherapie

Seit vielen Jahren werden Lidase-Präparate in der komplexen Therapie von Patienten mit CP eingesetzt. Kürzlich sind mehrere Berichte von inländischen Autoren über die positiven Erfahrungen mit der Verwendung von Wobenzym als systemisches Enzymtherapeutikum bei der komplexen Behandlung von Patienten mit CP erschienen.

In Ländern mit entwickelten Gesundheitssystemen werden heute Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von Krankheiten unter Berücksichtigung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin ausgearbeitet, die auf Forschung mit einem hohen Maß an Zuverlässigkeit beruhen. In Bezug auf die medikamentöse Therapie von CAP / CPPS sind solche Studien eindeutig unzureichend. Nur Materialien zur Verwendung von Antibiotika und β 1 -Blockern sowie mit bestimmten Toleranzen Pflanzenextrakte aus Serenoa repens erfüllen die Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Die Daten zum Gebrauch aller anderen Arzneimittelgruppen sind hauptsächlich empirisch.

Gemäß den Empfehlungen des US Institute of Health (NIH) können die am häufigsten verwendeten Behandlungen für abakterielle Prostatitis nach Priorität gemäß den Kriterien der evidenzbasierten Medizin durch die folgende Reihenfolge dargestellt werden:

  • Behandlungsmethodenpriorität (0-5);
  • Antibakterielle Mittel (Antibiotika) 4. 4;
  • Alpha1-Blocker 3. 7;
  • Prostatamassage (Kurs) 3. 3;
  • Entzündungshemmende Therapie (nichtsteroidale Antiphlogistika, Hydroxyzin) 3. 3;
  • Anästhesietherapie (Analgetika, Amitriptylin, Gabapentin) 3. 1;
  • Biofeedback-Behandlung (anorektales Biofeedback) 2. 7;
  • Kräutermedizin (Serenoa repens / Sägepalme, Quercetin) 2, 5;
  • 5 & agr; -Reduktase-Inhibitoren (Finasterid) 2, 5;
  • Muskelrelaxantien (Diazepam, Baclofen) 2. 2;
  • Thermotherapie (transurethrale Mikrowellenthermotherapie, transurethrale Nadelablation, Laser) 2. 2;
  • Physiotherapie (allgemeine Massage usw. ) 2. 1;
  • Psychotherapie 2. 1;
  • Alternative Therapie (Meditation, Akupunktur usw. ) 2. 0;
  • Antikoagulantien (Pentosanpolysulfat) 1, 8;
  • Capsaicin 1, 8;
  • Allopurinol 1, 5;
  • Chirurgische Behandlung (TUR des Blasenhalses, Prostata, transurethrale Inzision der Prostata, radikale Prostatektomie) 1. 5.

Etwas andere Betonung der Priorität chronischer Prostatitis-Behandlungsmethoden in Tenke P. (2003)

  • Antimikrobielle Therapie ++++;
  • Alpha1-Blocker +++;
  • Entzündungshemmende ++;
  • Kräutermedizin ++;
  • Hormontherapie ++;
  • Hyperthermie / Thermotherapie ++;
  • Verlauf der Prostatamassage ++;
  • Alternative Behandlungen ++;
  • Psychotherapie ++;
  • Allopurinol +;
  • Chirurgische Behandlung (TUR) +.

Daher wurde für die Behandlung von chronischer abakterieller Prostatitis und CPPS eine große Anzahl verschiedener Arzneimittel und Gruppen von Arzneimitteln vorgeschlagen, deren Verwendung auf Informationen über ihre Wirkung in verschiedenen Stadien der Pathogenese der Krankheit beruht. Mit wenigen Ausnahmen wird all dies durch evidenzbasierte Studien nur unzureichend gestützt. Hoffnungen auf eine Verbesserung der Ergebnisse der CAP-Behandlung und insbesondere der Gruppe von Patienten mit Beckenschmerzen sind mit Fortschritten bei der Diagnose und Differentialdiagnose dieser Zustände, der Verbesserung und Detaillierung der klinischen Klassifikation der Krankheit und der Anhäufung zuverlässiger Patienten verbunden klinische Ergebnisse, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln in einer klar umrissenen Gruppe von Patienten charakterisieren.